French Accident Report 1

Translate into English loosely

.

Rapport Final Mai 1976

De la Commission d’ Enquête sur l’accident de l’avion DC-10 TC-JAV des Turkish Airlines survenue à Ermenonville, le mars 1974.

Investigations techniques - Déroulement DU VOL

Le dimanche 3 mars 1974, le D. C 10-10 immatricu1é TC-JAV, se pose à Orly à 10 h 02’, conformément à l’horaire du vol TK 981 Istanbul – Paris – Londres qu’il assume. A l’atterrissage, 167 passagers sont à bord, 50 d’entre eux arrêtent à Paris.

L’avion est stationné au point A2 du satellite ouest de l’aérogare gare Orly-Sud, où il est pris en charge par le personnel d’escale de la Compagnie T.H.Y. et par celui du service d’assistance aéroportuaire.

La sécurité du stationnement du TC-JAV est assurée par un gendarmé en poste fixe et la surveillance par une patrouille mobile de trois hommes. Les opérations d’avitaillement comportent la livraison de 10 350 litres de carburant Jet A l.

Outre le personnel de la compagnie; interviendront les agents de l’aéroport de Paris concernés par les opérations de préparation du vol et de trafic, la manutention des- bagages. et du fret, les opérations techniques (groupe de parc remorquage) et le nettoyage intérieur.

La durée normale d’escale est à une heure, mais sera portée à une heure trente, en raison de l’embarqueraient de nombreux voyageurs de dernière minute en provenance des compagnies British Airways et Air France Deux cent seize nouveaux passagers seront ainsi embarques après avoir fait l’objet dès contrôles systématiques par les services de police.

L’alimentation électrique pendant l’escale est assurée par l’A.P.U. de 10 h 00’ jusqu’à la mise en route (le groupe de parc initialement prévu n’a pas été utilisé). La fermeture de la porte desservant la soute arrière gauche intervient vers 10. H 35′. Du point de stationnement à l’entrée de la piste de décollage, l’avion est escorté par une voiture radio de 1a gendarmerie des transports aériens.

Parmi les éléments qui composent la séquence de départ, on relève notamment, selon la’ chronologie des communications air-sal :

11 h 11′ 30” : premier contact avec Orly-prévol pour opérations de départ ; 11 h 24′ 00” : autorisation d’Or1y-sol pour rouler vers la piste 08 ; 11 h 28’ 40” : autorisation d’Orly-Airport, pour alignement sur la piste de décollage, départ par 1a route 18 (1), montée initiale au niveau 40.

Les conditions météorologiques sont bonnes :

Vent du 060º/10 Kt ;

Plafond 2/8 de Cumulus à 900 m ;

Q.N.H 1016, 2 mb ;

Q.F.E. 1004, 4 mb ;

Température 6,2 degrés centigrades.

(1) Le départ 18 assigné à l’avion fixe le cheminement par les points suivants : Tournan-intersection – Coulommiers-Montdidier.

Le décollage a lieu sensiblement à 11 h 30’30”. Le dérouleraient du vol est alors le suivant:

11 h 33’ 00” : Orly départ autorise l’avion au niveau 60 ; 11 h 34’ 00” : le TC-JAV annonce le niveau 60, auquel il sera ultérieurement transféré au centre de contrôle régional Nord ; 11 h 86′ i0” : après prise de contact avec le contrôle régional, le TC-JAV est autorisé à monter jusqu’au niveau 230 ; 11 h,86’ 35” : le contrôle demande à l’avion de virer à gauche vers Montdidier ; 11l h 37’ 00” : le niveau 70 est atteint.

Le dépouillement de l’enregistreur digital des paramètres du vol fait apparaître que conformément aux règ1es opérationnelles de la Compagnie T.H.Y. la montée s’est probablement effectuée en mode automatique du système de contrôle de vol. La fin du virage vers Montdidier et la stabilisation av cap 345º interviennent vers 11 h 38′, le niveau 90 ‘ est atteint et la C.A.S ; de l’ordre de 300 Kt

Trois ou quatre secondes avant 11 n k3’00”, le bruit de la décompression est entendu dans. i’ enregistrement des conversations du cockpit, le copilote déclare : « La carlingue a éclaté » et l’alarme sonore e pressurisation » se déclenche.

11 h 40’ 13” : le contrôleur qui suit le vol TK 981 entend une émission confuse, mêlant un fort bruit de fond, des paroles en langue turque et les signaux d’alarme « pressurisation » puis « survitesse ».

En même temps que ‘cette dernière alarme est perçue, l’étiquette comportant le numéro du vol « 981 » disparaît sur le scope du radar secondaire. L’inscription du niveau de vol « 130 » subsiste quelques instants. Sur le radar primaire l’écho de l’avion se dédouble, une partie qui peut correspondre aux éléments éjectés de l’avion) reste fixe ‘à environ 24 KM dans le ‘045º d’Orly et demeure visible deux 4 trois minutes. La seconde partie, écho du D.C. 10 lui-même, poursuit une trajectoire qui s’infléchit vers la gauche du cap 350º vers le cap 280º.

11 h 40’ 41” : l’émission confuse cesse d’être reçue par le contrôle ;

11 h 41’ 04″/05” : une nouvelle émission très brève est enregistrée au sol,”

11 h 41’ 06″/0:7” : une dernière émission se fait entendre jusqu’à 11 h 41’ 13″.

A partir de 11 ¿h 41’ 5D”, le contrôleur appellera à plusieurs reprises. 1e TK 981 et ne recevra aucune réponse.

L’étude des divers enregistrements (liaisons air/sol, C. V. R.D. F. D. R.) fait ressortir qu’environ 77 secondes se sont écoulées entre le moment de la décompression et l’impact au sol.

Les données fournies par l’enregistreur digital montrent, dans les secondes suivant immédiatement 1a décompression; d’une part, une chute brutale du régime du réacteur nº2, d’autre part, un engagement à gauche (9º) et en piqué de l’appareil.

Le pique s’accentue rapidement. (assiette jusqu’à – 20º) et la vitesse croît (360 Kt) alors que les réacteurs 1 et 3 ont été réduits.

L’assiette diminue ensuite. progressivement jusqu’à – 4″ et’ la vitesse se stabilise. aux environs de 430 Kt (800 kilomètres-heure).

Le TC-JAV s’écrase dans la forêt d’Ermenonville, au lieudit Bosquet de ‘Dammartin, commune de Fontaine Challis (Oise), à environ 15 km du village de Saint Pathus, au-dessus duquel s’est produite la décompression initiale et la perte des premiers éléments. Il n’y ‘a pas d’incendie.

Le lieu de l’accident a 87 km dans Ie Nord-Est de Paris, est abordé à grande vitesse, 436 Kt (environ 800 kilomètres heure). L’appareil est incliné 4 gauche à environ 17º la pente est de l’ordre de – 4º.

L’avion creuse dans la forêt une saignée d’Est en Ouest, le rectangle dévasté par le- choc a une dimension de 700 mètres sur 100 mètres. Il n’y a pas de survivant à bord. Aucun appel n’a été re1évé sur la fréquence de détresse (121,6 MHz).

Mortellement blessées

Membres d’ équipage 12. Passagers (1) 334

(1) Dont six passagers éjectés de l’avion à environ. 15 Km du point d’impact principal au-dessus de Saint-Pathus. Continuer

Richard Bolai / Bruno Druesne © 2008

French Accident Report 2

Translate into English loosely

.
Rapport Final Mai 1976

De la Commission d’ Enquête sur l’accident de l’avion DC-10 TC-JAV des Turkish Airlines survenue à Ermenonville, le mars 1974

Rensignement sur l’equipage

Les membres d’équipage réglementaires pour T.H.Y. sur D.C.10 sont : 2 pilotes, 1 officier mécanicien et 8 or 10 personnels navigants commerciaux. Dans les cas ou il n’existe pas de mécanicien au sol permanent aux escale, un mécanicien supplémentaire est embarque pour assurer ce service.

Personnel navigant technique

Commandant de bord : M. Nejat Bezkoz (nationalité turque), quarante quatre ans. Marié.

Brevets et licences : T.R.Y. A.D. Air Transport Pilot Licence : F-27 du 14 octobre 1967, D.C. 9 du 7 juin 1967, D C. 10 du 8 anars 1968.Transportation Pilot Licence nº 294. Validités de la licence médiale : 20 août 1974, de la licence technique : 8 mars 1974.

Heures de vol totales : 7003 h 10’, dont 1392 h 10’ de nuit. Sur le type d’aéronef accidenté : 438 h 15′. Au cours des deux mois qui’ précèdent l’accident : 25 h 25’ dans lés 48 heures : 3 h 30’.

Déroulement de la carrière aéronautique : après son transfert des forces aériennes turques à la Compagnie T. H Y., M. Nejat Berkoz a pilot é 1es appareils suivants : F: 27, D. C. 9 et D. C. 10.

Formation D. C. 20 ; lº 24 heures d’entraînement au simulateur D. C. 10, 10 effectuées au Douglas Factory Training Center, à Los Angeles (Californie), du 24 janvier 1978 au 29 janvier 1973 ; 2º entraînement en vol en Turquie : 5 heures du 5 mars 1973 au 8 mars 1973; 3º contrôle eh route sur D. C. 10 : 4 h 30, le 26 avril 1971 et 7 h 30 le 29 avril 1973: 4º perfectionnement ; 8 heures de simulateur auprès de United Airlines, à Denver; Colorado (U. S.A.), les 18 et 29 septembre 1973.

Accidents antérieurs : néant.

Co-capitane : M. Oral Ulusman (nationalité‘ turque), trente-huit ans, marié:
Brevets et licences : T. H. Y. A. O. Air Transport Licence : F-27 du 23 mars 1968, D. C. 9 du 5 janvier 1969 et D. C. 10 du 8 mars 1973. Transportation Pilot licence nº 315. Validités de la licence médicale : 17 avril 1974, de la licence technique : 8 mars 1974. Turkish Air Force Brevet : 30 août 1957.

Heures de vol totales : 5 589 h 25; dont 1425 h 10′ de nuit. Sur 1e type d’aéronef accidenté : 628 h 05. Au cours des deux mois qui précèdent l’accident : 73 h 45’. Dans les 48 heures : 3 h 50′.

Déroulement de la carrière aéronautique ; après son transfert des forces aériennes turques à la Compagnie T. H. Y:, M. Oral Ulusman a piloté les appareils suivants : F. 27, D. C. 9 et D. C. 10.

Formation D. C. 10 : lº 30 heures d’entraînement au simulateur D.C. 10, 10 dans le Douglas Factory Training Center, à Los Angeles Californie), du 24 janvier 1973 au t février 1973; 2º 5 h 25′ D. C. 10, 10 ( entraînement en vol) en Turquie ; contrôle en route : 7 h 30’ le 28 avril 1973, 6 h 3û le 14 mai 1973, et 3 ‘h 30’ le 11 janvier 1974 ; 4º perfectionnement: 6 heures de simulateur auprès de United Airlines, à Denver, Co1orado (U.S.A,) les :12 et 13 juillet 1973

Accidents antérieurs : néant.

Officier mécanicien : M. Erhan Ozer (nationalité turque), trente-sept ans, marié. Brevets et licences : T. H. Y. A. O. Flight Engineer, licence du 8 mars 1973. Validités de la licence médicale : 18 avril 1974, de la licence technique : 14 octobre 1974 Turkish Air Force Brevet du 30 août 1957.

Heures de vol totales 2118 h 25’, dont 350 heures de nuit. Sur le type d’aéronef accidenté : 775 h 5û. Au cours des deux mois qui précèdent l’accident : 119 h 05’: Dans les 48 heures : 3 h 50’.

Déroulement de la carrière aéronautique (formation D.C. 10: 1º 25″ h 35′ d’entraînement au simulateur, dans le Douglas Factory Training Center, à Los Angeles Californie), du 24 janvier 1973 au 29 janvier1973 ; 2º 10 heures D. C. 10, 0 entraînement en vol en Turquie du 5 mars 1973 au 9 mars 1973 ; 3″ contrôle en route : 4 h 30 le 25 le mars 1973 et 4 h 10 le 23 septembre 1973 : 4º perfectionnement : 8 heures de simulateur auprès de United Airlines, à Denver, Colorado, les 4 et 15 octobre 1973.

Accidents antérieurs : néant,

Mécanicien au sal embarqué : M. Engin Ucok (nationalité turque), quarante-cinq ans, marie. Brevets Licence : Second Class Aircraft Maintenance Mechanic Licence nº 185 du 19 octobre 1967. Déroulement de la carrière aéronautique : M. Ueok est un mécanicien avion au sol qui travaille a la direction technique de Ia Compagnie T. H. Y. comme technicien de maintenance d’avion. Le 3 mars 1974, le mécanicien permanent de la T.H Y. à Paris, se trouvant à Istanbul participer à un cours d’instruction technique, M. Ucok avait été embarque à bord du TC-JAV pour le remplacer. Ses tâches, selon 1a Compagnie T. H. Y., étaient les suivantes : surveiller le chargement, le ‘déchargement, la maintenance en transit et la fourniture de kérosène.

Renseignements sur l’aéronef

Cellule

Propriétaire et exploitant : Turk Havi Yollari A. 0; (Turkish Airlines Inc.),
Constructeur : Mc Donnell Douglas Corp.
Type : D. C. 10-10 ; nº de série : 46704,
Date du premier vol : 27 février 1972.
Date de livraison : 10 décembre 1972.
Immatriculation : TC -JAV.
Certificat’ de navigabilité et certificat d’immatriculation figurent en Turquie sur un même document nº 842 de 20 décembre 1972.
Validité (partie C.D. N.), 3 décembre 1974.
Temps total d’utilisation depuis fabrication : 2955 h 52’ (sur livret d’aéronef.)

Devis de poids et de centrage

Durant leurs escales à Orly, les appareils de la Campagne aérienne T. H. Y. utilisent l’assistance aéroportuaire de l’Aéroport de Paris pour les opérations dites « de trafic » qui comprennent notamment l’établissement des états de chargement, feuilles de poids, de centrage, manifestes passagers.

Masse : Le devis de poids initial a été complété en toute dernière minute par l’adjonction de vingt passagers. La partie du devis de-poids (située en bas et gauche de l’imprimé) n’a pas été modifiée en conséquence. On y trouve un total pour les passagers de 23 170 kilogrammes et une masse au décollage de 161628 kilogrammes.

Passagers : la rubrique « Passagers » du devis de poids, fait apparaître la présence bord de 306 passagers adultes (hommes 5ô + 193 – femmes 57), de 6 enfants et un bébé.

Les 28 170 kg correspondant sont obtenus de ‘la manière suivante :

306 passages adultes. X 75 kg – 22 950
6 enfants x 85. kg - 210
l bébé x 10 kg - 10
Total- 23 170

Le cartouche Last Minute Changes fait état de 20 passagers supplémentaires, et d’une masse correspondante de 1480 kg, soit au total 333 passagers (326 passagers adultes, 6 enfants et un bébé) et une charge afférente de 24650 kg. A la répartition de ces vingt passagers de dernière minute, entre les compartiments passagers, n’apparaît pas sur 1’imprimé de centrage.

A la lecture du cartouche Last Minute Changes, l’équipage pouvait calculer sa masse réelle au décollage de163108 kg, résultant de l’addition des vingt passagers supplémentaires (1 480 kg). Le fait que les vitesses caractéristiques au décollage adoptées par le pilote aient été plus élevées que celles qui correspondaient à’ la masse initiale prévue, amène là supposer que l’augmentation de charge a été évaluée par le personnel navigant du TC-JAV.

(1) Il existait une différence d’une personne à bord entre les parties poids et centrage du > Load and trim sheet < (313 et 314 pax). Le nombre de 313 a été retenu dans cette rubrique. Le fait d’avoir recensé ultérieurement un passager de plus, ne change pas les données ci-après.

Conditions Météorologiques

Le 3 mars 1974, entre 11 heures et 12 heures, la moitié Nord de la France demeure sous l’influence de masses ‘d’air instables. Le ciel est peu nuageux, 1 à 3/8º de cumulus médiocres dont la base se situe entre 500 et 1000 mètres. La visibilité est bonne, égaie ou supérieure à 15 km.

Mouvement de passagers en cabine

50 passagers à destination de Paris ont été débarques à Orly. 216 passagers à destination de Londres ont été embarques,

Service de sécurité

Ce service est assuré par la gendarmerie des transports aériene. Il comprend la garde statique de il’ appareil pendant toute la durée d’escale, l’escorte, de l’appareil jusqu’au seuil de la piste d’envol. La gaude au point Alpha 2 a été assurée par un gendarme entre 10 h 05’ et 11 h 20’. L’escorte de l’appareil a été effectuée par deux gendarmes entre le point Alpha 2 et le seuil de la piste de décollage 08.

les passagers embarquant à Orly, ainsi que leurs bagages, ont été l’objet d’une- fouille effectuée par les services de la police de l’air et des frontières.

Ces diverses opérations de routine n’ont suscité aucun commentaire de la part des personnels qui en ont été chargés.

Cheminement au sol.

Entre le point de stationnement Alpha 2 et le seui1 de la piste 08, l’équipage du vol TK 981 a emprunté le cheminement suivant :

Manœuvre du push-back, l’avion étant placé en position « nose in » devant le satellite de l’aérogare Sud ; Voie de circulation passant entre les points A5 et A6 - D 11 et D 13; Virage à droite et voie nº 1, après le point E9 virage à gauche pour emprunter la voie ‘37.

Piste utilisée

La piste de décollage M, utilisée, par le TC-JAV est orientée au Q. F. U, 080º, sa longueur est de 3 310 mètres et sa largeur de 45 mètres. Le balisage, comprend une ligne d’approche (HI et BI), des projeteurs (HI) et des feux (EI). L’altitude moyenne du terrain est de 89 mètres. La balisage comprend une ligne d’approche (HI et BI), des projecteurs (HI) et des feux (BI). L’altitude moyenne du terrain est de 89 métrés

Enregistreurs de bord

Enregistreur de conversations et alarmes sonores.

Le TC-JAV, conformément aux dispositions réglementaires nationales et internationales, était l’équipe d’un enregistreur de conversations et alarmes sonores (C.V.R.), de type Collions, modèle 042 C1. Placé à côté de l’enregistreur digital des para mètres, il est situé à l’intérieur du compartiment cargo-inférieur arrière et immédiatement en arrière de li porte cargo arrière gauche.

Retrouvé à environ 150 mètres en aval du point d,’impact initial dans la forêt d’Ermenonville, l’enregistreur a subi des détériorations, mais la bande magnétique est restée exploitable; La première audition de cette bande et des copies a été réalisée au service technique de la navigation aérienne, en présence des experts français et étrangers de la commission d’enquête.

Dans la transcription de cet enregistrement la chronologie a été établie en harmonie avec les pistes horaires des communications échangées entre l’avion et les organismes du contrôle (aéraport et C. C. R. Nord).

Il est à noter que le temps qui s’écoule, soixante-dix-sept secondes, entre le bruit de la décompression et l’arrêt de l’enregistrement du C. V. R, est pratiquement identique a celui décompté sur. L’enregistreur digital des- paramètres. Toutefois, entre l’heure fournie par ce dernier (indication prise sur le chronomètre du panneau mécanicien) et celle commune aux C. C. R./Tour/:C. V. R. on constate pour la période en question un décalage de l’ordre de 30 secondes (Heure C.C. R. = heure D. F. B. R. - 30).

Compte tenu des divers éléments de comparaison utilisables, ce décalage paraît sensiblement constant et du même ordre sur l’ensemble du vol.

Outre les indications déjà fournies par les communications enregistrées au sol et les diverses observations portées sur la transcription jointe, l’étude du C. V, R. met notamment an relief les points suivants dans la phase u’1time du vol.

Décompression entendue à 11 h 39’ 56”.

Audition de l’alarme pressurisation presque immédiatement et pour une durée d’un-peu moins de 25 secondes.

Identification la nature de l’acci6ent par l’équipage.

Audition de l’alarme sur vitesse vers 11 h 40’ 23” jusqu’à, semble-t-il, la fin de l’enregistrement bien que très peu audible dans les derniers instants), soit pensant une durée de l’ordre de 50 secondes. Arrêt du C. V. R. à 11 h 41′ 13”.

Enregistreur digital des paramètres du vol (D. F. D. R.).

Conformément aux dispositions réglementaires nationales et internationales, le TC-JAV était équipé d’un enregistreur digital des paramètres de vol, de type Sunstrand data control, modèle 573 A, numéro de série 2104, situe sous le plancher côté gauche, à côté de l’enregistreur des-communications verba1es et alarmes sonores (C. V. R.), immédiatement en arrière de la porte cargo arrière gauche. Les principaux points de ce dépouillement peuvent se résumer comme suit”.

Retrouve dans la zone de l’épave principale à environ 600 mètres du point impact initial, le coffret de protection avait subi à l’impact des dommages assez importants (pas de trace d’incendie ou de dépôts de fumée, mais la bande magnétique en vicalloy était très sale, plissée et casée en deux endroits). Après transport aux E. U., le dépouillement de lia band0 a été effectué par les soins du N. T. S. B. chez les industriels Suntrand et Teledyne, en présence d’experts franglais de C.Z. V. de Brétigny et. du ‘bureau Enquêtes Accidents. Ce dépouillement a été restitué sous forme de courbes ‘et ultérieurement, au C. K. V., un nouveau dépouillement a. été effectué sur l’installation Reseda en utilisant les d’étalonnages du groupe K. S. S. U. Les résultats obtenus ont été concordants.

Décollage : 11 h 31’ (chronologie de l’enregistreur) ; Effectué à poissée réduite, la rotation débute à 143 Kt, soit 4 Kt en-dessous du V2 précaleulé, et la durée du roulement a ét4 de l’ordre de 40 secondes. Durant ‘le décollage, le réglage du plan fixe horizontal était d’environ – 6º 3/4, l’incidence maximale de 19º, tandis que le braquage des gouvernes de profondeur variait progressivement de 8º à 11º. Montée : 11 h 32’ à 11 h 39’ (même chronologie): Se déroule normalement.

A noter un palier à 6 000 pieds pendant plus de deux minutes (11 h 35’ et 1l h 36’). Feu avant d’atteindre 12000 pieds, l’avion monte à 300 Kt indiqués avec une vitesse verticale de 2200 pieds/minute. L’assiette est de l’ordre de 3º, le plan fixe est réglé à 3/4 de degré à calibrer, les profondeurs sont braquées à monter de 2″ à 3º. Continuer

Richard Bolai / Bruno Druesne © 2008

French Accident Report 3

Translate into English loosely

.

Rapport Final Mai 1976

De la Commission d’ Enquête sur l’accident de l’avion DC-10 TC-JAV des Turkish Airlines survenue à Ermenonville, le mars 1974

.

Accident

La dépressurisation peut être estimée à 11 h 40′ 26” vers 11 500 pieds; deux secondes plus tard, on constate: Un braquage à gauche d’un dizaine de degrés des deux gouvernes de direction, l’altération de cap à gauche est de 9º; Un mouvement à piquer des gouvernes de profondeur dont le braquage à diminue d’environ 3º, tandis que l’assiette diminue d’autant; Le calage enregistré du stabilisateur horizontal passe de 1/2 degré à cabrer à 6º 1/2 à piquer ;

.

Le régime du réacteur nº 2 est tombé à 45 p. 100 dès 11h 40’29”. (Une seule de ces informations est aberrante: le calage du stabilisateur horizontal limite par une butée mécanique a un braquage inférieur à celui enregistré après l’accident. En outre, le stabilisateur horizontal ne peut se déplacer aussi rapidement et une variation de braquage aussi importante que celle indiquée aurait immanquablement induit des accélérations verticales beaucoup plus importantes que celles enregistrées. Le capteur de mouvement intéressé étant à l’avant sur le câble qui renvoie cette information au cockpit, il est plus que probable que la valeur douteuse enregistrée correspond è une tension de câble, corrélative à la destruction du plancher.)

.

Le piqué de l’avion s’accentue rapidement, l’assiette de – 20º est atteinte 22 secondes après la décompression ; simultanément la vitesse croît jusqu’à 3ô2 Kt, bien que les réacteurs 1 et 3 aient été réduits.A la fin de ‘la minute 11 h 40’, la vitesse atteint 400 Kt à 7 200 pieds, les ailerons semblent fonctionner correctement et l’inclinaison à gauche ne dépasse pas 20º.

.

Au début de la minute 11 h 41’, l’assiette va progressivement diminuer et la vitesse se stabiliser autour de 430 Kt sans- que ceci paraisse dû aux gouvernes. L’impact survient à 11 h 41’ 43” (chronologie enregistreur) sous une assiette de – 4º, à une vitesse de 423 Kt et au cap 281º.

.

Epave - Epave principale

.

Le D.C. 10 a abordé le sol dans le département de l’Oise, au lieudit Le Bosquet de Dammartin, sur le territoire de la commune de Fontaine-Chaalis. Le site de l’accident se présente comme un vallon encaissé, orienté d’Est Ouest, couvert de pins sylvestres et de pins maritimes. Le relief en est tourmenté et comporte quelques rochers dans sa partie Est. L’altitude moyenne du sol est de 105′ mètres.La superficie intéressée par l’impact de l’avion dépasse les 6500 mètres carrés. L’avion s’y est littéralement désintégré en débris de petites dimensions ans L’appareil des Turkish Airlines a tracé dans la forêt une saignée longue de quelque 700 mètres sur une centaine ‘de mètres de largeur.

.

Lors de l’impact initial à la cime d’arbres d’une bauteur10 mètres environ, l’avion suivait un cap de 280º son assiette était voisine de – 4º et son inclinaison latérale à gauche de l’ordre de 1′7º. Ces éléments résultent des informations concordantes recueillies sur l’enregistreur de vol, et l’observation des lieux. La vitesse très élevée se situe entre 420 et 430 Kt (800 kilomètres/heure).En prenant comme origine des distances ce premier impact en bordure de la route forestière des Epines, on constate que la violence du choc a provoqué une destruction chaotique de la cellule. Les débris identifiés appartiennent aussi bien à l’avant de l’avion qu’à sa structure arrière.

.

L’impact avec le sol se situe à environ 380 mètres du heurt initial sur ces 380 mètres, l’avion a étêté des centaines d’arbres. On trouve répandus sur une largeur de 100 à 150 mètres des débris de la voilure : des encadrements des porte avant. A 220 mètres environ et à 60 mètres (Sud) de la ligne médiane de la saignée; a été retrouvé l’enregistreur de conversation (C. V. R.) dont on sait qu’il est monté dans l’avion; à l’arrière gauche, à l’aplomb du bord‘ d’attaque de l’empennage vertical. Entre 170 et 270 mètres on a noté sur les deux bordures extérieures du vallon des traces de kérosène permettant de localiser le démembrement des réservoirs. Des débris du réacteur droit sont également relevés sur la face Nord” de la zone dévastée par l’avion.Entre 250 et 270 mètres, sur cette même face Nord, on trouve de nombreux et petits débris appartenant en majorité à la voilure et aux réacteurs.

.

C’est entre 330 et 440 mètres que peut se localiser le contact de la cellule avec le sol: Il s’est ensuivi une violente explosion et la quasi-désintégration de l’avion. On trouve dans cette zone, pèle-mêle, une très grande quantité de petits fragments provenant de toutes les parties de l’avion. De 400 à 600 mètres, se trouvent répandus sur toute la largeur de la zone de crash, des débris variés généralement de faibles dimensions. C’est dans cette portion.et à sa limite gauche qu’a été retrouvé l’enregistreur digital des paramètres de vol. En fin de cette partie se trouvaient deux débris d’assez grande dimension l’étambot et un élément de fuselage avec encadrement de porte et neuf hublots. A 650 mètres, sur la route dite « de la cavée » a été récupéré le réacteur central. Ce moteur avait conservé une homogénéité suffisante pour permettre l’analyse de ses composants. Les derniers débris ont été retrouvés à 700 mètres du point d’impact initial.

.

Eléments retrouvés à Saint-Pathus.

.

Les corps de six passagers divers éléments de siège et les débris de la porte arrière cargo ont été retrouvés sur la trajectoire suivie par l’avion, 15 kilomètres avant l’épave principale, le 4 mars au matin par les experts français accompagnés des gendarmes de Saint-Pathus.

.

Porte cargo arrière gauche :

Les éléments- de cette porte étaient constitués :Du tiers inférieur de la porte avec les 4 crochets et leur mécanisme de commande et de verrouillage complet, ainsi que la bielle de commande du » Lock-tube «. Le moteur électrique du vé de commande des crochets n’a pas été retrouvé ; D’une partie comprenant la poignée de verrouillage, (handle) avec biellette et tube de commande de la « vent door » ainsi que la ferrure supérieure arrachée de la bielle de commande du a Lock-tube ». La « vent door » n’a pas été retrouvée.) ; Du levier supérieur de manœuvre « d’ouverture de la porte.Tous ces éléments tombés en chut libre dans des champs fraîchement labourés, se sont enfoncés dans le sol assez mou et, de ce fait, ont peu souffert du choc sur le sol. Les cassures qu’ils comportent ont été faites, en vol, à l’éjection.

.

Les constatations visuelles effectuées immédiatement sur les lieux de chute ont mis en évidence:L’absence de traces d’incendie ou de surchauffe; Une ‘fermeture incomplète des crochets de la porte;
Le non-engagement des broches de sécurité (lock-pins);
Le moteur électrique du vérin (lach actuator) a été arraché de son support et n’a pu être retrouvé ; La. poignée (handle) était sortie de son logement (position ouverte), le cliquet (trigger) qui la maintient dans son logement a, été forcé et se manœuvre difficilement;Les biellettes de commande des crochets ‘n’avalent pas dépassé le « point mort » (over center) et un léger effort sur les crochets entraînait un déplacèrent de l’ensemble du vérin qui n’était plus fixé’ positivement par sa partie supérieurs la structure de la porte.Tous ces éléments tombés en chut libre dans des champs fraîchement labourés, se sont enfoncés dans le sol assez mou et, de ce fait, ont peu souffert du choc sur le sol. Les cassures qu’ils comportent ont été faites, en vol, à l’éjection.Les constatations visuelles effectuées immédiatement sur les lieux de chute ont mis en évidence :L’absence de traces d’incendie ou de surchauffe ;
Une fermeture incomplète des crochets de la porte ;
Le non-engagement des broches de sécurité (lock-pins) ;
Le moteur électrique du vérin (lach actuator) a été arraché de son support et n’a pu être retrouvé ;La. poignée (handle) était sortie de son logement (position ouverte), le cliquet (trigger) qui la maintient dans son logement a, été forcé et se manœuvre difficilement ;

Les biellettes de commande des crochets ‘n’avalent pas dépassé le « point mort » (over center) et un léger effort sur les crochets entraînait un déplacèrent de l’ensemble du vérin qui n’était plus fixé positivement par sa partie supérieurs la structure de la porte.

Tous ces éléments ont ensuite été transportés, d’abord au Bourget, puis au centre d’expérimentation des propulseurs à Saclay, pour examen plus défaille en laboratoire.

Identification de la porte :

Deux références étaient imprimées au tampon encreur sur la porte en deux endroits différents :

Première référence: P/N NFA 6070-501N - S/N 46704/11 FG 401 ;
Deuxième référence : P/N NFA 6070-507.
Sous cette référence- étaient-inscrites les indications ci-après :
F/N : 29 ;
Edition : 1
Prod. : 05804 ;
Insp; accept. : ZAI04:

La consultation du plan Douglas: NFA 6070 « W » confirmait la référence de la porte : NFA 6070 (l’installation de la « vent door » expliquant l’évolution de la référence 501 à 507).

Constatations principales effectuées, sur les, débris de la porte :

Un trou, non prévu par Douglas et percé par T. H. Y. existait sur la plaque d’instruction: d’ouverture manuelle du vérin de verrouillage afin d’accéder directement à la prise de mouvement (exécution non conforme du SB 52-38 ;

La bielle (Link: Assy P/N ADA 7366 501), située entre la poignée de, commande « et le torque tube » de la « vent door » était fléchie ;

Le palier supplémentaire prévu pour le « torque tube » de la « vent door » par le SB52-37 n’avait pas été installe (1) ; La bielle ( link Assy P/N ADA 7372), située entre le « torque tube» de la «vent door » et le « lock tube »des broches de sécurité était pliée se les deux rivets de fixation du guignol étaient cisailles.

Le coin structural inférieur avant de la porte était déforme Cette déformation due au contact avec le sol âpres une chute de 3600 mètres avait entraîné une légère déformation du » lock tube « de manœuvre des broches de sécurité et du support du lock limit switch ; Le poussoir (striker) du « unlock limit switch » était équipe de deux cales d’origine Douglas P/N AFA 3210-1 surmontées d’une troisième cale sans référence se présentant sous forme d’une feuille métallique mince froissée, présentant de nombreux plis sur la face qui devait appuyer sur le rouleau du « unlock limit switch la présence surprenante de cette pièce, inhabituelle sur un matériel de qualité aéronautique, ne pouvait qu’entraîner des imprécisions et des fonctionnements erratiques de l’interrupteur permettant d’alimenter le moteur du vérin (latch actuator) dans le sens d’ouverture des crochets seulement. Celte réalisation défectueuse était sans influence sur la sécurité d’ouverture de la porte.

(1) Le SB52-37 ne mentionne pas dans les avions concernes le TC-JAV, la modification prévue aurait en effet, du être effectuée en usine avant la livraison. Par suite d’un oubli du constructeur, l’avion a été livre sans la modification, le début d’application sur le lock tube semble prouver que l’erreur avait subi un début de rattrapage.

Renseignements médicaux et pathologiques

.
Des le lendemain de l’accident, il avait été décide. Pour les commodités de l’enquête, de grouper les corps des passagers et membres d’équipage à l’institut médico-légal de Paris.

Vu le nombre exceptionnellement élève des victimes des difficultés ont cependant été rencontrées, l’institut n’étant pas adapte à des accidents de ce type. Les constations suivantes ont notamment pu être faites : Lésion observées : Du point de vue traumatologique, les lésions pouvaient être classées en deux catégories :

A) Les corps recueillis sur le site principal de l’accident, dans la foret d’Ermenonville. étaient caractérises par une importante fragmentation ( prés de 20,000 fragments répertoriées) liée à la violence de l’impact.

B) par contre, les six corps retrouves prés de Saint Pathus bien que présentant des fractures et des lésions viscérales graves, étaient entiers. Un examen soigneux a montre :

L’absence de brûlure externe ; L’absence de blessure externe pouvant évoquer la projection de fragments, métalliques ou autres, par explosion criminelle ou accidentelle ;
L’absence de corps étrangers dans les tissus profonds à la radioscopie-télévision.
Identification :188 corps ou parties de corps ont été identifies de façon certaine en utilisant plusieurs techniques : Dactyloscopie (notamment pour les ressortissants turcs et japonais en raison de l’existence de fichiers nationaux) ; État dentaire ; Mensuration osseuses ; Vêtements. Objets personnels.

Il est à noter que la dactyloscopie a été d’un grand secours et que l’utilisation d’un ordinateur s’est avérée indispensable pour traiter. L’endorme somme de données nécessaires aux identifications.

Incendie

Les conditions de ‘l’impact désintégration à très grande vitesse dans les arbres) ont été telles qu’il n’y a pratiquement pas eu d’incendie, hors quelques îlots très‘ superficiels où des feux.de courte durée n’ont subsisté que quelques instants, faute d’éléments.
Le carburant utilisé était du carburéacteur JET A1 dont environ 23 500 litres étaient à bord au moment de’ l’impact.

Survie des occupants - Opérations de secours

L’accident s’est déroulé en deux phases qui ne laissaient aucune chance de survie aux 346 occupants du D.C. 10. première phase est produite là :11 h 40′ la verticale de la commune de Saint Pathus, où six occupants ont été projetés hors de l’avion à une hauteur d’environ 3600 mètres. La deuxième phase est celle de l′impact à 11 h 41; où l’avoir a abordé la forêt la une vitesse de 430 kt l(890 km-h), ne laissant aucune chance de survie à ses occupants.

Opérations de secours.

Le contrôle a ‘constaté immédiatement la perte de contact radio radar et a pu localiser de l’accident simplifia ainsi l’action des services d’alerte et de recherche (appels V. H. F sans réponse de 11 h 41’ 5û” 11 h 46’ ‘50″, recherches téléphoniques en 1iaison avec Orly, Le Bourget et Creil, de 11 h 44 à 12 h 38’)

Alors que le processus de secours était déjà largement engagé le message de Datresfa « a été émis par le centre de contrôle régional Nord à 12 h 00′, le message de « présomption d’accident » à 12 h 40′. L’avis de notification d’accident a, après recueil sur place ‘des renseignements, était adressé ‘à 16 h 15 et la fin de Detresfa à 16 h 50’. A 18 H 40’, le centre de Doullens annonçait que l’opération SAR avait pris fin à 17 h 32’.

Outre l’observation des faits par la centre de contrôle régions Nord, la chute de D.C. 10 était signalée des 11h 45’ a 1 brigade gendarmerie de Senlis par le poste de C.R.S d’Survilliers ( Val-d’Oise).A par de 11h h 45’, des moyens d’ secours exceptionnellement importants (aériens et terrestres étaient mis en œuvre par les autorités civiles et militaire ( gendarmerie armée, centres de secours civils, aéroports d’ Paris, etc) A 12h 15’ dans des délais très rapides les premiers secours arrivèrent sur place. Le transfert des corps des victimes ver l’église Saint Pierre de Senlis débuta à 13h 45’. Les corps retrouves prés des villages de Saint Pathus et d’ Oissery furent achemines sur l’hôpital de Meaux.

Dix-sept centres de secours (mettant en œuvre des mayens civils et militaires) avec cinquante-six véhicules divers sont intervenus environ 300 personnes ont participe aux opérations de la première journée. Enfin, les opérations matérielles de transfert des débris de l’épave ont débute le 8 mars pour s’achever le 20 du même moi.

Expertise “du réacteur nº 2;

Le réacteur centre General Electric cf6-6 D nº 451-200 été expertisé au centre d’essais des propulseurs de Saclay‘

Son examen a Permis de tirer les conclusions suivantes : Les - détériorions mécaniques constatées sont dues à l’impact; Le réacteur était éteint au moment de l’impact; Le moteur tournait à ce moment en autorotation à faible vitesse ; Aucune trace d’incendie n’est à signaler. Expertise des serve commandes et des vis de commande du stabilisateur.

Les servo commandes (quatre de profondeur deux de direction et quatre et ailerons) ont été récupérées très peu abîmées ont pu être expertisées. Cas expertises ont été conduites dans les laboratoires ‘hydrauliques ‘de la compagnie U. T.A. au Bourget. Un contrôle caractéristiques électriques des valves électro hydrauliques transfert a été: effectué et aucune anomalie n’a été décelée, dans la partie hydraulique, ni dans la partie électrique.

Une des deux vis de commande du plan stabilisateur sur laquelle se trouvait l’écrou bloqué par suifa du choc du à l’impact, a également été examinée. L’expertise de la vis et de son écrou a permis de mesurer le nombre de filets libres existant entre la base de la vis et la partie inférieure de l’écrou. Les mesures ainsi effectuées sur cette seule vis ont donné, pour le calage du stabilisateur, une valeur à l’impact très proche de la position enregistrée avant le départ de la porte. Continuer

Richard Bolai / Bruno Druesne © 2008

French Accident Report 4

Translate into English loosely

Rapport Final Mai 1976
De la Commission d’ Enquête sur l’accident de l’avion DC-10 TC-JAV des Turkish Airlines survenue à Ermenonville, le mars 1974

Expertise du vérin (lach actuator) de la porte cargo arrière gauche.

.

Ce vérin irréversible a été déposé de la porte. Les deux boulons qui fixent la chape sur laquelle il est e il articulé, ont été retrouvés cisaillés l’effort de cisaillement a été estimé à 4?00 daN. Son extension était de 277.5 mm mesurée entre l’axe de fixation sur la structure et l’axe d’attache de la tige extensible normale nécessaire au verrouillage correct’ des crochets est de 297mm..

.

Une expertise complété a ensuite été effectuée avec la collaboration des-autorités fédérales suisses dans des laboratoires de la Compagnie Swissair à Zurich, agréés pour la maintenance de ce matériel. Les points suivants ont été mis en évidence : 1º L’extension incomplète ne peut provenir que d’un arrêt prématuré du moteur électrique; Ce dernier n’ayant pas été retrouvé, il est donc impossible de dire si cet arrêt prématuré provient d’une défaillances intrinsèque du moteur, du fonctionnement du dispositif de protection thermique, ou d’une coupure accidentelle de l’alimentation électrique.

.

Il faut noter que les flasques des 4 crochets portent sur leur chant des marques importantes ( arrachement de peinture et de métal) effectuées par les broches (fig 8). Ces marques n’ont pas été produites au cours du dernier vol car dans ce cas les crochets auraient été verrouilles Elles prouvent que dans des circonstances antérieures, las manœuvre prouvent de dépasser le point mort (over center) était incomplète car les broches doivent passer librement sans frotter ( fig 1 et 5) 2º Les rondelles du roulement de butée a billes identique a montre qu’un effort d’environ 2000 daN provoquait la rupture des rondelles. Comme l’effort qui a cisaille les deux boutons d’attache supérieure (4700 daN) dépassait largement cesse casser en transmettant un tel effort.

.

Au cours des différents essais effectues en présence des membres de la commission d’enquête aux laboratoires de la Swissair à Zurich, le vérin (actuator) avec roulement cassé, équipe d’un moteur en bon état, a fonctionné au banc d’essai sous la « charge de fonctionnement » de 665 daN (1500lbs). Par contre son fonctionnement n’a pu se poursuivre au-delà de 1080 daN ( 2415lbs) alors qu’il atteindre, selon ses spécifications, la « charge limite » minimale de 1160 daN ( 2600 lbs). En conclusion, deux hypothèses ressent en présence quant à l’état du roulement de butée avant la dernière manœuvre de fermeture de la porte :

1º La cassure du roulement a été consécutive à l’effort anormal transmis immédiatement avant l’éjection de la porte.

.

2º La cassure du roulement a été consécutive l’effort anormal transmis immédiatement avant l’éjection de la porte.Vérification électrique du fonctionnement des contacts du circuit électrique de porte. La vérification du fonctionnement é1ectrigue des cinq contacts installés sur la porte a donné les résultats suivants : Close limit warning switch : bon fonctionnement ; Cockpit call system switch : bon fonctionnement; Unlock limit switeh : bon fonctionnement;Close 1imit switch : bon fonctionnement;

Lock limit warning switch : ne fonctionnait pas (1) (tige faussée).

Après dépose et nettoyage :bon fonctionnement (à noter que ce switch se situe dans la zone où la structure de la porte est déformée suite au choc dû à la chute).

Vérification des réglages de verrouillage.

a) Lock limit warning switch:

Il a été procédé aux réparations suivantes sur l’épave porte ; redressement du « lock tube » ; redressement et remise en place du support du «lock limit warning switch» ; remplacement du lock limit warning switch » endommagé lors de la chute par un switch neuf du même type;

Après remontage des éléments, les constatations suivantes ont été faites : Le poussoir (striker) P’/N 7797-3 monté en t>out du lock tube est équipé de 10 cales d’épaisseur, soit :

Une cale P/N ADA 7773-1;

Huit, cales P/N ADA 7773-501 ;

Une cale P/N ADA 7773-503 ,

dont l’empilage mesure 15,9 millimètres.

Lorsqu’on pousse le lock tube vers la position verrouillage, l’interrupteur éteint le voyant au poste d’équipage alors que les extrémités des broches sont encore à 3 millimètres des flasques de verrouillage (fig. 3). 11 faut d’ailleurs noter que d’après le manuel de maintenance, l’extrémité des broches doit se trouve” ; au maximum à 2 millimètres des flasques en position déverrouillée.

En conclusion, le réglage du « lock limit warning switch » était défectueux et provoquait l’extinction du voyant d’alarme au poste d’équipage alors que les crochets pouvaient ne pas être fermés.

b) Réglage du lock tube :

Les deux bielles de longueur ajustable qui permettent de faire varier les positions extrêmes du lock tube ont été redressées et leurs cotes de réglage mesurées (les fils à freiner bloquant les vis de réglage sont restés en place).

Biellette P/N ADA 7366 : entre axes : 302,79 millimètres;

Bielle P/N ADA 7372 : entre axes : 9I4,38 millimètres.

Ces cotes ont ensuite été reportées sur les éléments correspondants d’un porte de même type prêtée par McDonnel Douglas, sur laquelle le palier supplémentaire prévu par le SB 52-37 avait été supprimé, la rendant ainsi conforme à la définition de la porte équipant le TC JAV.

Essais sur une porte de même définition que celle du TC-JAV. Les constatations suivantes ont été effectuées sur cette porte ainsi réglée aux cotes trouvées sur l’épave :

1º Crochets fermés, poirée 6e verrouillage fermée : Les quatre broches de sécurité sont engagées derrière les flasques et interdisent l’ouverture des crochets, mais elles ne sont que partiellement engagées. Il manque 1,6 mm de course pour que l’extrémité affleure le plan de la face arrière des fiasques (fig. 4).

Les documents officiels de réglage (Manuel de maintenance révision 4 de janvier 1973) prévoient que les’ extrémités des broches en positon de verrouillage doivent dépasser la face arrière des flasques ide 6,35 mm /fig, 5).

En conséquence, le lock tube avait, sur ce montage, une position de verrouillage insuffisante de 6,35 + 1,6 = 7,95 mm.

2º Crochets ouverts : Lorsque les crochets sont ouverts, le mouvement de la poignée vers la position fermée est arrêtée lorsque les broches de sécurité viennent buter sur la face avant des flasques.

Des essais, effectués sur cette même porte avec da- réglages différents de la position extrême des broches, ont mis en évidence que l’effort à appliquer sur la poignée, pour en forcer la fermeture, dépend de 1a position extrême (verrouillée) de réglage du lock tube.

Lorsque ce réglage est conforme aux prescriptions du constructeur, c’est’ à dire lorsque l’extrémité des broches dépasse de 6.35 mm la face arrière des flasques, il est humainement impossible de forcer la poignée même en absence d’un palier supplémentaire (SB b2-37).

Par contre, lorsque cette cote, de dépassement de 6,35 mm diminue, l’effort de fermeture forcée diminue également. Il devient théoriquement nul lorsque l’extrémité de a broche est dans le plan de la face avant du flasque.

Lors des essais effectués (avec le réglage du lock tube insuffisant de ‘7,95 mm), la poignée a pu être ai¿si fermée (et la « vent door » apparemment close) avec un effort de 22 daN (environ 50 Ibs) lfig. 7).

Cette fermeture n’est possible que grâce aux déforestations de la chaîne cinématique de transmission du mouvement du lock ’tube. la déformation principale se situant au niveau du e torque-tube » de manœuvre de la « vent door ». Le palier supplémentaire prévu -en application du SB 52-37 (fig. 6) a précisément pour but s’opposer à cette déformation.

E faut noter que l’engagement partiel d:es broches tel qu’il a été reproduit sur la porte neuve correspond aux marques de frottement qu’elles ont 1aissées sur le chant des flasques de la porte du TC-JAV et qui n’intéressent que la moitié avant de leur épaisseur (fig. 8).

Conclusions :

Sur la porte neuve : le réglage défectueux des positions extrêmes du lock tube a permis de fermer la poignée sans effort excessif, bien que les crochets soient incomplètement fermés. L’apparence extérieure de l’ensemble poignée, vent door, porte cargo ne permettait p:as, sans inspection visuelle par le hublot prévu à cet effet, de suspecter une mauvaise fermeture.

Sur la porte du TC-JAV l’épaisseur des cales du poussoir (striker) rendait impossible tout réglage correct des broches (toute tentative de porter le dépassement de la face arrière des flasques à la distance correcte prévue de 6,85 mm aboutissant fatalement à une détérioration du lock limit warning switch. Le mauvais réglage de cet interrupteur e provoqué l’extinction du voyant correspondant sur le tableau de bord alors que la porte n’était pas encore verrouille.

Le dépassement insuffisant des broches a permis la fermeture de la poignée (handle) et celle de la vent door sans effort excessif, alors que les broches étaient en butée sur la face avant des flasques (fig 7). D’après les documents de fabrication et de contrôle recueillis par le NTSB apures du constructeur Douglas, il apparaît que compte tenu de l’exécution et de la vérification, de travail suivant plans EO.ADA 7797 change A effectuées avant la livraison de l’appareil les réglages des broches sur le fuselage nº 29 (TC-JAV) conduisaient un dépassement minimum de 0,25 pouce (6,35 mm).

Ces documents n’apportent que des garanties formelles, mais ces réglages étaient aussi ceux figurant sur le manuel de maintenance (notamment sa révision 4 de janvier 1973) et devaient être vérifies ou repris par l’exploitant à l’occasion de toute intervention relative à cette porte. En résume, les constatations faites sur l’épave de Ia porte du TC-JAV mettent en évidence un réglage défectueux du lock limit warning switch. D’autre part !es dimensions des biellettes rapportées sur la porte neuve de même définition ont permis d’estimer que le réglage des broches était également incorrect en position verrouillée.

Ce réglage ainsi reconstitué est cohérent avec celui du lock limit warning switch, ainsi qu’avec les traces marques de frottement trouvées sur les broches et les f1asques. Il permet enfin d’expliquer la manœuvre de la poignée sans effort excessif alors que les crochets n’étaient pas verrouillées.

Recherches : accident survenu le 12-juin 1972 au D. C. 10-10 N 103 AA près de Windsor (Ontario).

Au cours de ses travaux, la commission a été conduite à examiner le rapport du National Transportation Safety Board du 28 février 1973 relatif ‘à la perte en vol .de la’ même porte cargo arrière gauche d’un D. C. 10 « 10 des American Airlines. Bien que 1e déroulement des faits et certaines des causes ne soient pas entièrement identiques, cet accident présente néanmoins des points communs avec celui du TC- JAV

Les crochets n’étaient pas complètement refermés et les broches de sécurité n’étaient pas en p:lace; Le voyant d’alarme au poste d’équipages était éteint avant que le verrouillage affectif ait eu lieu ; L’altitude atteinte par le D.C. 10 d’American Airlines était du même ordre que celle du TC4AV lorsque la porte s’est ouverte et les deux boulons (reliant la partie fixe du vérin à la :structure de’ la porte) ont celé dans 1es mêmes conditions ;

La décompression brutale du compartiment cargo a faute de conduits à’ équilibrage de pression suffisamment dimensionnés entre cabine passagers et compartiment cargo arrière, entraîné la détérioration du plancher et de sa Structure. Ces déformations moins sévères que dans le cas du TC-JAV, où le plancher était plus chargé, ont diversement endommagé le fonctionnement des câbles de commandes sans toutefois rendre l’avion entièrement incontrôlable.

Les conclusions du rapport du N.T.S.B. ont mis en cause un engagement incorrect .du mécanisme de verrouillage et les caractéristiques du système qui pouvaient permettre une fermeture apparente de la porte alors que les crochets n’étaient as en position verrouillée et que les broches de sécurité n’étaient pas engagées. Deux recommandations avaient été émises par les enquêteurs : Modification du système de fermeture pour qu’il soit physiquement impossible de mettre en place la poignée dans son logement et la vent door en position fermée tant que les broches de sécurité ne sont pas engagées; Installation de conduits d’équilibrage de pression entre la cabine et le compartiment cargo arrière, de façon à minimiser les charges de pression sur le plancher de 3a cabine en cas de dépressurisation brutale du compartiment cargo.

La première de ces recommandations avait donné lieu aux modifications prévues dans les services bulletins impératif 52-35 et non impératifs 52-27 et 52-37 (ce dernier n’ayant reçu qu’un début d’exécution sur le TC-JAV).

D’autres modifications du système de fermeture de la porte ainsi que les moyens de pallier une dépressurisation brutale du compartiment cargo étalière étaient toujours l’étude au moment de l’accident du TC-JAV. Continuer

Richard Bolai / Bruno Druesne © 2008

French Accident report 5

The official French report on the crash - pdf 13mb

Rapport Final Mai 1976
De la Commission d’ Enquête sur l’accident de l’avion DC-10 TC-JAV des Turkish Airlines survenue à Ermenonville, le mars 1974.

Plates

Analyse

Analyse du processus d’éjection de la porte cargo arrière gauche

Le facteur initial de l’accident a été l’ouverture et l’éjection en vol de la porte cargo arrière.

Les expertise effectuées sur l’épave de la porte dont le système de fermeture crochets, vérin de manœuvre et transmission cinématique a été retrouve en bon état, ont mis en évidence diverses défaillances qui ont conduit a entreprendre le décollage avec les crochets très prés de leur position correctement fermes, mais alors que les biellettes qui les commandent n’avaient pas dépasse leur point mort (over center) et naturellement, sans qu’aient pu être engagées les broches de sécurité.

Dans ce cas, la cinématique vérin crochet n’est pas irréversible se déplace puisqu’il est irréversible : Un effort sur les croches se retransmet au vérin au lieu d’été absorbe par les quatre butées qui sont prévues a cet effet ( fig 1)

Le vérin a résiste à l’effort de compression sans que sa tige se déplace puisqu’il est irréversible. Il a donc transmis l’effort provenant des quatre crochets aux deux boulons (diamètres 0.25 pouce en titane) qui relient sa partie fixe à la structure de la porte.

L’effort sur les crochets est proportionnel à la déférence entre las pression de l’intérieur du fuselage et las pression atmosphérique. Il est nul décollage et augmente progressivement avec l’altitude jusque’ à 22400 pieds environ.

Il n’est pas possible de connaître les dispositions effectivement adoptées par l’équipage en ce qui concerne la loi de pressure ration cabine. Aucun défaut de Fonctionnement n’ayant été signale le niveau de vol choisi pour la croisière FL 240 et altitude identique des terrains de départ de d’arrivée permettent de supposer que la régulations était effectuée en mode automatique. Dans ce cas à 12000 pieds l’attitude cabine était voisine du niveau de la mer et la pression différentielle dans le fuselage devait être comprise entre 330 du 360 mb (4,7 et 5,2 PSI) Il est à noter que ces chiffres sont du même ordre de grandeur que ceux qui avaient été estimes lors du précédant accident de Windsor, Ontario.

L’effort transmis sur les boulons de fixation du vérin est égal à l’effort sur les crochets multiplie par le rapport des différents bras de levier du système. Ce rapport est il augmente avec leur éloignement du point mort.

La porte de donc restée fermée tant que les deux boulons de fixation du vérin sur la structure ont résiste à l’effort crossant provenant de la pressurisation. Lorsque les deux boulons ont cède les crochets se sont ouverts et las porte s’est ouverte brutalement âpres avoir rompu l’axe supérieur de son vérin de manœuvre. Sous effet du choc sur le fuselage combine avec le pression dynamique de l’air, la port s’est casses en plusieurs morceaux se s’est séparée de avion.

Dans las configuration de la porte du TC-JAV, les examens entrepris ont, montre que la fermeture partielle des crochets résultait d’un extension incomplète du vérin.

Les expertises et recherches effectuées sur les éléments récupère n’ont pas permis d’en déterminer le processus avec certitude :

Soli l’interrupteur de commande a été maintenu en position active pendent un temps trop court ( la modification non impérative du SB 52-44 (1) n’ayant pas encore été installée sur le TC-JAV, un voyant lumineux indicateur de fin de course du vérin n’était pas à la position de opérateur.)

Soit un arrêt intempestif du vérin du : Au glissement de son limiteur de couple ;

Au fonctionnement normal du disjoncteur de protection thermique du moteur électrique: Le moteur électrique de vérin n’ayant pas été retrouve âpres l’accident, il est impossible de vérifier pour laquelle des raisons citées ci-dessus, le vérin n’a pas bien fonctionne. Il faut enfin noter que de nombreuses fermetures à la manivelle avaient du être effectuées antérieurement, ce qui confirmerait l’hypothèse de fonctionnement erratique du vérin.

(1Pièces commandées par T.H.Y. et approvisionnées par Douglas, mais modification non encore exécutée.

Conséquence de l’éjection en vol de la porte cargo arrière gauche

La perte de la porte a provoque une chut quasi instantanée de la pressurisation établie en soule sous le plancher de la cabine passagers.

Les divers conduits d’équilibrage de pression entre la soute et la cabine passagers ne sont pas dimensionnés pour un débit a’ air aussi important que celui qui set passe par la portes brusquement ouverte. Il en est résulte une surpression instantanée au-dessus du plancher de l’ordre de 36 KPa (environ 3,6 tonnes/mètres carre) du même ordre de grandeur que dans le cas du N 103 AA ( cf. 3.16.7)

Cette surpression, s’ajoutant aux contraintes normales sur le plancher, a cette fois provoque des dommages suffisants pour vraisemblablement deux sièges triples au adroit de la porte que dans le cas du N 103 AA ou la charge initiale du plancher était plus faible.

Les études conduites pour tenter de reconstituer les dommages subis par les commandes ne permettent pas d’établir de façon précise le détail des altérations de leur fonctionnement il reste cependant que le cheminement sous le plancher du D.C. 10 de l’ensemble des câble de commande de l’empennage horizontal aussi bien que des gouvernes de profondeur associe à la priorité accordée sur cet avion à chacune de ces commandes dislocation de la structure du plancher, à un état de navigabilités du TC-JAV ne laissant à l’équipage de ce dernier aucun moyen de reprendre un contrôle suffisant du vol.

Conclusions - Résultats de l’enquête

L’enquête a permis d’établir : Que l’équipage détenait les brevets licences et qualifications exigés par la réglementation pour remplir les fonctions qui lui étaient confiées sur le type d’appareils et le trajet considérés ; Que l’avion était certifié équipé et exploité conformément aux règles nationales et internationales; son chargement et son centrage étaient, tant au décollage qu’au moment de l’accident, à l’intérieur des limites appropriées;

Que, toutefois, en ce qui concerne la porte cargo arrière Gauche : Un Service Bulletin 52-37, prévoyant l’installation d’un palier supplémentaire destiné à interdire de e forcer » la fermeture de la poignée et celle de la « vent door » en cas d’engagement incomplet du système de verrouillage, n’avait pas été réalisé en usine : cet oubli n’avait pas été décelé lors de la livraison. de l’appareil ; Un début d’application de cette modification a cependant été constaté sur le lock tube dont le chanfreinage a’ été grossièrement exécuté ;Une modification (accès direct à la prise de mouvement) a été réalisée en exploitation de façon non conforme au Service Bulletin 52-38 ;
Les réglages des broches de sécurité et l’interrupteur de signalisation verrouillage porte (lock Iimit warning switch) étaient incorrects ; Le poussoir (striker) du e unlock limit switch était équipé de deux cales d’origine Douglas surmontées d’une cale sans référence de qualité non aéronautique ;

Que, lors de l’escale à Orly, la porte du compartiment cargo arrière gauche avait été fermée sans anomalie apparente, la poignée de verrouillage rabattue et la vent door close, sans que Les broches aient été engagées et qu’aucune inspection visuelle, par le’ moyen du hublot destiné à s’assurer de l’engagement des broches de sécurité, n’avait été effectuée; Que le décollage et la montée s’étaient déroulés sans incident jusqu’aux environs de 12 000 pieds vers 11 h 40 ; Que, à ce moment, la porte cargo arrière gauche s’est ouverte en vol et s’est séparée de la structure de l’avion ; Que la perte de pression dans le compartiment cargo a crée une pression différentielle instantanée suffisante pour entraîner la dislocation de la structure du plancher et l’éjection consécutive de six passagers, de leurs sièges et de divers débris :

Que 1es déformations et dislocations du plancher ont conduit à des détériorations graves des commandes du réacteur nº 2 et des commandes de vol dont les câbles cheminent sous cette structure, détériorations qui ne permettaient pas à l’équipage de reprendre le contrôle de l’avion ; Que ‘la conception d’ensemble du mécanisme, la réalisation partielle (absence du palier supplémentaire prévu) : de la modification S B 52-87 et les réglages incorrects relevés (sur les broches de sécurité et le poussoir) permettaient de rabattre la poignée de la parte sans efforts anormaux et d’éteindre le voyant au poste 5’équipage, crochets non verrouillés, broches de sécurité non engagées. Les examens et essais entrepris ont confirmé un engagement incomplet des crochets de verrouillage de la porte cargo et corrélativement le non engagement des broches de sécurité ;

Que l’enquête .sur un accident survenu à Windsor (Ontario) ’le 12 juin 1972, avait mis-en évidence les risques graves entraînés par une dépressurisation brutale du compartiment cargo, l’insuffisance des conduits d’équilibrage de pression entraînant alors la dis1ocation du plancher sous lequel cheminent les câbles de commandes ide vol, conduisant ainsi au coincement ou à la rupture de ces derniers.

Causes de l’accident

L’accident résulte de ‘l’éjection en. vol de là porte cargo arrière gauche : la dépressurisation brutale’ qui s’en est suivie a conduit à la dislocation de la structure du plancher entraînant en même temps l’expulsion de six passagers et de divers. éléments, la coupure du réacteur nº 2 et une détérioration ides commandes de vol (empennage) qui n’a pas permis à l’équipage de reprendre le contrôle de l’avion.

L’engagement incorrect du ’mécanisme de verrouillage de la porte avant le décollage est à l’origine du processus de l’accident. Les caractéristiques de la conception du mécanisme pouvaient en effet permettre une fermeture de la (vent door) et un verrouillage apparents de la porte, alors qu’en fait les crochets n’étaient pas complètement refermés et que les broches de sécurité m’étaient pas en place.

A noter cependant qu’un hublot de contrôle était destiné à permettre une vérification visuelle de l’engagement de ces broches. La fermeture défectueuse relève de divers facteurs concourants : Application partielle du Service Bulletin 52-37 ;

Modifications et réglages incorrects ayant notamment conduit à une protrusion insuffisante ries broches de sécurité et à l’extinction, avant le verrouil1age, du voyant lumineux d’alarme au poste de pilotage ;

Conditions de fermeture de la porte à l’escale d’Orly et, en particulier, défaut d’inspection visuelle de l’engagement effectif des broches de sécurité, inspection rendue difficile par le diamètre, à l’époque insuffisant, du hublot;

Il reste enfin, qu’en dépit de la redondance apparente des systèmes de commandes de vol, l’insuffisance des conduits d’équilibrage de pression entre le compartiment cargo et la cabine des passagers et le’ cheminement de tous les câbles de commande de vol sous plancher mettaient gravement l’avion en danger lors d’une dépressurisation brutale provoquant des dommages importants à cette structure. L’ensemble de ces risques avait déjà été mis en évic1eàee, dix-neuf mois auparavant, lors de l’accident de Windsor, mais cette constatation n’avait pas été suivie de mesures correctives efficaces.

Le président de ta commission

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANNEXE

Recommandations de sécurité.

1º A la suite de l’accident de Windsor (Ontario), deux recommandations de sécurité avaient été émises par le National Transportation Safety Board (N.T.S.B.) :

La recommandation A 72-97 relative à la modification du système de verrouillage de la porte de soute, de façon à rendre impossible la mise en place de la poignée de verrouillage, et la fermeture de la vent door tant que les broches de sécurité n’étaient pas complètement engagées.

La recommandation. A 92-&8 relative aux moyens de minimiser l’effet sur le plancher :d’une dépressurisation rapide des compartiments de soute.

L’accident d’Ermenonville a montré que les. modifications apportées au système ‘de verrouillage, modifications d’ailleurs incomplètement réalisées sur le T:C-JAV, étaient insuffisantes et que- les mesures proposées pour pallier une décompression brutale n’avaient pas été entreprises.

Depuis 1’accident, les autorités de certification et le constructeur ont décidé la mise en œuvre de nouvelles procédures et modifications.

La commission souhaite que leur application soit impérative et que leur,mise en œuvre intervienne dans les meilleurs délais sur tous les avions du type.

D’une façon générale, la commission recommande qu’une attention particulière soit, portée, pour tous les avions,à l’efficacité des 8ystèmes de fermeture, de verrouillage et de contrôle des portes cargo, ainsi qu’au comportement du plancher en cas de dépressurisation rapide des compartiments de soute.
2º Parallèlement à ces mesures, il reste que le cas du TC-JAV a montré que la duplication nécessaire des commandes de vo1.

pouvait ne pas être suffisante lorsque le cheminement de l’ensemble des systèmes était concentré en des endroits pouvant subir des détériorations structurelles.

Le cas du TC-JAV a aussi attiré. l’attention sur les conséquences éventuelles des détériorations d’un circuit- de commande, qui ne devraient jamais interdire l’utilisation des circuits survivants.

3º La compromission recommande que l’instruction des personnels chargés de manipuler les portes de soute ou d’en vérifier la fermeture fasse l’objet ‘d’un programme détaillé établi d’accord entre le constructeur et la compagnie aérienne et approuvé par les services officiels.

4º L’examen des procédures .utilisées après l’accident de Windsor (Ontario) pour aviser le constructeur et la compagnie aérienne des modifications nécessaires a’ montré que le méthode de la consigne de navigabilité n’a pas été employée;. de ce fait, les mesures préconisées n’:étaient pas impératives et l’attention des intéressés n’a pas été convenablement attirée.

La commission recommande que la procédure impérative des « consignes de navigabilité », gue11es, qu’en soient les incidences financières, soit choisie chaque fois que la sécurité est susceptible d’être sérieusement mise en jeu.

5º L’étendue de la catastrophe et, en particulier, le grand nombre d.e victimes, ont entraîné des difficultés matérielles importantes pour le recueil, la conservation et l’identification des corps. Il est notamment apparu que les installations de l’institut médico-légal et des hôpitaux de Paris ne disposaient pas de moyens adaptés à une telle situation.

la commission recommande que les mesures nécessaires soient étudiées pour tenir compte des problèmes nouveaux découlant de la grande capacité des avions. Rapport 1º

Richard Bolai / Bruno Druesne © 2008